一時金請求書
何
某
明治何年何月何日就職人何年何月何日何日何月迄
動続ノ処何年何月職務ノ為ノ人職替ラズ迄死亡致シ候間相
当一時金文絵相成侯別紙医師診断書人検按書一相添
へ此段請求候也
年
霧
維
某国
平田村長武
名殿
書
退隠料年額
恒
公具一
図
異明
一但何年何月ヨリ何月ニ至ル三ヶ月分
右御渡相成度候也
火
候
所
何
額
其国
平田村長武
名殿