但シ右ニ付以外ニ戸転損シ住居スル之ハ其都定築地市町村
長ノ生存証明書ヲ添付スベシ
書言
退隠料運遣職禽求書
凡何日満何年間勘続候ニ就々ハ相当黒隠州へ置城金之冷気
此縁詩求候也
年
平田村長磯太殿
住所
元何職何
某国
私儀在職中職務為ノ為メ何病ニ罹二人傷寒ヲ定が一人或十一人或十一一ト
ヨリ何年何月何日退職候ニ就而ハ相当退隠料支給相成度
此段精求候也
住所
元何職式
不
平田村長氏名蔵
一時金請求書
哉
何
某
何年何月何日就職一何年何月何日何年何月迄／的続ノ処何月迄影痾
年何月職務ノ為メ
相成度別紙医師診断書一検按書一揆添へ
此段請求候也
年
行
位
元何職何
寡婦一十一
某
へはせ)
平田村長武名殿
但
某国
詩
退隠料年額何
次
八月一
金何図
但何年何月ヨリ
右御渡相成度候也
何月ニ至ル三ヶ月分
詩
候
分
行
名形
十二
侯
頭
廿二