右証拠之所持来ル者
州松九年四日以前々種痘せみモノニシテ
何の某筋端
甘艸
右同断
某
年寄
〆何拾人
愛児
何某何事
高年齢
天然痘後
何某何某何某何某
某年齢
〆何様何人
右無通満取調候処相違無之者也
何郡弟何辺何村
戸長何某