信州仁トス
一仝葉者部五歩
一米穀営業者□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一規約準守ノモノノ
一時内一君外五ヶ村一戸長谷
正月十七日中
蒲生郡仁平林樹戸長役場
本年春雑種痘接種施行ノ際再種ヲ受タル五厘
ヲシテ別紙種痘料切符配布ニ生タケ所ニ失候ル所ニ生候ル所ニ失
料上納ノ日限ニ於テハ則初種ノ際数因師ヨリ六人
付相成候ハ種痘證施各自持朱セレシテ之レカ
證証江戸長役場ノ台帳江割印ヲ受取
ヘキ様無御通知方取計相成度此段
明治廿一年六月四日
上平本村外五ケ村
上田田
前田甚太郎