年月日
右父
死亡御届
何小学校丸中
右之者兼之病気之処今午故何時
死亡致□□付別紙□□□ニ：開記図御届
申上候印
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同郡何村長良守殿
政印御届
一印鑑印
右は従来用為来共実正便損致し候に付
今般改印仕□間此段御届申上考也
年四日
付郡何村長
江戸村何村何番地
楽師
一紙入
指物御油
但シ城務拾万石
右は本日土平木村於戸拾取ニ付物品
相添此段御届申上置
浅間同村白着也
八幡敬言察宿
出産御届
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